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| 內容簡介： |
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本书介绍了肺癌常见急症的发病原因、病理生理、临床表现、诊断及治疗方法，集中反映当前肺癌常见急症治疗领域的新观点和新进展，内容详实，资料丰富，实用性、指导性强，有助于从事肺癌诊疗工作的医务人员了解和掌握临床思维方法，提高临床诊治水平。
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| 關於作者： |
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高红军，男，副主任医师，肺部肿瘤科副主任。世界疼痛医师协会中国分会癌痛专业委员会委员。1992年起一直从事肺癌临床工作，对肺癌的综合治疗有较深入的研究。在非小细胞肺癌的诊治上，能够因人施治，合理组合放疗、化疗、靶向、微创等治疗手段，争取疗效最大化；同时配合免疫、中药、对症支持疗法，减轻不良反应，保证了患者的生活质量。在小细胞肺癌的常规放化疗、预防性全脑照射、高剂量化疗结合造血干细胞移植等方面积累了丰富的临床经验。对放疗增敏及放疗、化疗损伤的防护有较深的临床心得。
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| 目錄：
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目 录
第一章 上腔静脉综合征1
第二章 脊柱转移瘤脊髓压迫症5
第三章 长骨转移瘤病理性骨折14
第四章 脊柱转移瘤椎体压缩性骨折24
第五章 颅内压增高综合征29
第六章 恶性胸腔积液40
第七章 恶性心包积液48
第八章 大咯血52
第九章 肺栓塞57
第十章 放射性肺炎66
第十一章 放射性食管炎70
第十二章 化疗相关血液学毒性74
第十三章 急性肿瘤溶解综合征81
参考文献87
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| 內容試閱：
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第一章
上腔静脉综合征
上腔静脉综合征 superiorvenacavasyndrome,SVCS是 一 组由于通过上腔静脉回流到右 心 房 的 血 流 部 分 或 完 全 受 阻 相 互
影响所致的症候 群,多 为 肿 瘤 常 见 的 急 症,肺 癌 中 更 为 常 见. 患 者可出现急性或亚急 性 的 呼 吸 困 难、面 颈 部 及 上 肢 的 肿 胀,进 而 发展为缺氧和颅内压增高,需要紧急处理.据统计,SVCS 的患者 ９７％为肺癌,特别是小细胞肺癌,良性病变引起 者仅占 ３％. 引起 SVCS的良性病变常见的有甲状腺肿、慢性纵隔炎、原发 性上腔静 脉血栓形成等.
一、诊断与鉴别诊断
一症 状
SVCS具有典型的临床症状和体征,可出现呼吸困 难、面 部肿 胀、头痛、血压下降、颈部肿胀、咳 嗽、颈 静脉扩张等表现. 随着上 腔静脉压力增加,导 致 侧 支 静 脉、浅 表 静 脉 扩 张,面 部 淤 血,结 膜 水肿,进而可出现神经系统症状.
二影 像学诊断
１ X 线胸片：X 线检查一般在上纵隔显示有肿块.
２ 胸部 CT：由于 纵 隔 内 各 种 组 织 多 层 次 重 叠,普 通 X 线 胸
片或断层摄片上难以显示病变,而 CT 可以避免上述缺陷.
３ 磁共振MRI：能 将血管与周围软组织肿块明确区别开, 而且 MRI能结合冠状和矢状面的断面,较 CT 更能了解肿瘤的形 态特征.
４ 上腔静脉造影.
三病 理学诊断
１ 浅表淋巴结穿刺活检.
２ 纵 隔 的 经 胸 腔 针 活 检 TNB：CT 或 超 声 引 导 下 纵 隔
TNB,一定程度上避免了较大的损伤性诊断.
３ 纵隔镜和胸腔镜也可以选择.
二、综合治疗计划
综合治疗的原则是根据 SVCS 的病因合理、有 计划地应用治 疗方法,不仅要 改 善 SVCS 导 致 的 症 状,而 且 要 减 少 原 发 肿 瘤 负 荷.
一放 疗
放疗是治疗肺 癌 引 起 的 SVCS 的 主 要 方 法. 一 般 开 始 用 大 剂量３~５次,每次３~４Gy,随 后改为 １８~２０Gyd. 总剂量根 据治疗目的不同,姑息性目的给予３０~４０Gy,根治 性目的给予 ５０
~６０Gy小 细 胞 肺 癌 ５０~６０Gy,非 小 细 胞 肺 癌 ６０Gy 或 以 上 . 放疗野应包括纵隔、肺门和一切 临近肺实质病变. 如果病变在肺 上叶或上纵隔淋巴结 肿 大,则 锁 骨 上 淋 巴 结 应 包 括 在 放 疗 野 内. 调强放疗技术图１Ｇ１能实现同步加量,如：肿瘤靶区GTV可 以 给予 较 高 剂 量 ２２~２５Gy,而 临 床 靶 区 和 计 划 靶 区 CTV 和 PTV可以给予较低剂量１８~２０Gy. 多数情况下因为病情急,
第一章 上腔静脉综合征
患者面颈部水肿变化快,三维适形 或调强放疗时所用的体膜很难
扣上使用,而导致无法进行治疗,所 以常常先行模拟机定位,进 行 前后对穿野的照射,３~５次后,待病情缓解,再使用 三维适形或调 强放疗技术.
图 １Ｇ１ 肿物致上腔静脉综合征
如果压迫上腔静脉的肿瘤是单个,并 且是直径 ＜５cm 的非小 细胞肺癌,也可以选择射波刀或伽马射线立体放疗技术治疗.
放射治 疗 通 常 见 效 快,往 往 ３~４d 即 有 不 同 程 度 的 症 状 改 善,１周内９０％的病例 自觉症状好转,２３ 的患者出现客观疗效. 小细胞肺癌的效果要好于非小细胞肺癌.
二内 科治疗
１ 一般措施
１卧床、头抬高、吸氧. ２限制液体及钠盐入量,使用利尿药. ３大剂量皮质激素：能暂时 减轻呼吸困难,缓 解水肿和炎症
反应.
４使用镇痛与镇静药,可加用溶解纤维蛋白的药物.
２ 化疗 小细胞肺癌患者目前常采用依托泊苷联合铂类的 一线治疗方案.非小细 胞 肺 癌 患 者 则 根 据 病 理 组 织 驱 动 基 因 突 变状态选择靶向治疗或铂二联方案化疗.
三介 入治疗
引起上腔静脉 综 合 征 的 疾 病 中,９５％ 是 恶 性 肿 瘤,这 其 中 有 ８０％ 是肺癌. 因此,肺 癌是导致上腔静脉综合征的最常见疾病. 发生上腔静脉梗阻时 生 存 期 较 短,放、化 疗 是 治 疗 该 类 上 腔 静 脉 梗阻综合征的主要方法.然而,对 于放、化 疗改善不明显的患者, 上腔静脉内支架 置 入 也 可 作 为 SVCS 的 治 疗 方 法. 支 架 置 入 治 疗后症状可迅速改善,一 般缓解时间在 ２４~７２h,较 放、化 疗缓解 时间明显缩短,而且并不阻碍继续进行放、化疗.
三、展 望
SVCS是一组需要紧急 处理的肿瘤急症,按 急 则治其标,缓 则治其本的目标尽可能地改 善患者生存质量和延长生存期. 虽 然大部分患者经有效的化疗和或放 疗能出现症状缓解,但 合并 有 SVCS的肺癌患者总生存期仍较差.
第二章
脊柱转移瘤脊髓压迫症
骨骼是继肺和肝之后转移瘤最易侵犯的系统,尤 其是脊柱椎
体.尸检的组织病理学研究表明：晚 期癌症患者中脊柱转移瘤的 发病率为３０％~９０％.随着癌症患者生存期的延 长,有 症状的脊 柱转移瘤越来越常见.
转移 性 脊 髓 硬 膜 外 压 迫 metastaticepiduralspinalcord compression,MESCC在放射 学中 定 义 为：在 有 硬 膜 外 转 移 瘤 的 脊柱节 段,其 椎 管 内 的 脊 髓 已 被 压 迫 偏 离 了 正 常 解 剖 位 置. MESCC 在肺癌、乳 腺 癌 及 前 列 腺 癌 中 的 发 生 率 通 常 在 ５％ ~ １０％,在已发生脊柱外骨转移的患者中,其发病率高达４０％.
一、MESCC 的诊断和治疗策略
MESCC 的诊断依赖于患者的症状、体 征及高质量、多 模态的 磁共振检查 图 ２Ｇ１. 随 着 MESCC 患 者 数 量 的 增 加,治 疗 的 手 段也在不断改进.早期治疗方法为椎板减压术加传统放疗,后 续 的研究认为单纯放疗 可 能 更 适 合 该 病. 随 着 脊 柱 外 科 技 术 的 进 步,更有效的脊髓减压和脊柱稳 定的获得已成为可能,因 此,目 前 倾向于运用更加先进 的 手 术 治 疗 而 不 只 是 传 统 的 放 疗. 英 国 国 家卫生与临床优化研究所指导手册有关 MESCC 的治疗建议中, 提倡临床医生在减少并发症的前提下应尽力采用手术治疗方法.
MESCC 的主要治疗目的是恢复或 保 留 神 经 功 能,缓 解 疼 痛 及维持和重建脊柱的稳定性.MESCC 的治疗必须是由脊柱转移
图 ２Ｇ１ 肺癌脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫
A T２ 加权 MRI矢 状位像 ;B T２ 加权抑脂 MRI矢 状位像 ;C T２
加权 MRI扫 描像 ;D T２ 加权 MRI扫 描像
瘤总协调者主导的包括肿瘤学、脊 柱外科学、放 疗学、血 液病学和 组织病理学在内的多学科会诊.
抗肿瘤药物对 脊 柱 转 移 瘤 的 治 疗 效 果 是 很 有 限 的. 但 是 类 固醇 类 激 素、双 膦 酸 盐 类 和 镇 痛 药 可 以 防 止 或 缓 解 MESCC 症 状,临床上应用广泛.类固醇激素 在治疗脊柱转移瘤疼痛和脊髓 神经病变急性期时有 着 重 要 作 用,可 以 减 轻 脊 髓 水 肿,但 目 前 类 固醇激素治疗的最佳剂量并不明确. 研究发现,初 始每天静脉给 予１００mg或１０mg地塞米松对于缓解疼痛、改 善运动或膀胱功能 无显著差 别. 有 学 者 建 议,除 淋 巴 瘤 患 者 外,对 已 出 现 症 状 的
第二章 脊柱转移瘤脊髓压迫症
MESCC 患者,术前５~７d每天给 予 １６mg 地塞米松,术 后减量再 用５~７d.双膦酸盐化 合物能够减弱破骨细胞活动,减 少肿瘤相 关性溶骨的产生,被 用 来 缓 解 转 移 瘤 性 骨 痛 及 预 防、减 少 转 移 瘤 骨相关事件的发生,如：病理性骨折、高钙血症和 MESCC.
二、MESCC 的传统放疗和立体定向放疗
MESCC 放疗的适应证主要为无神经损害、无 脊柱不稳定、无 明显椎管内骨 块 压 迫 和 生 存 期 大 于 ３ 个 月 的 小 细 胞 肺 癌、淋 巴 瘤、骨髓瘤患者.不适 合手术治疗的 MESCC 患者应尽早接受放 疗.另外,对于 所 有 手 术 为 首 选 治 疗 方 案 的 MESCC 患 者,都 应 接受伴或不伴有类固醇激素治疗的放疗.
考虑到脊柱轴向不稳定性疼痛和脊髓神经的恢复,放 疗前可 实施稳定脊柱及神经 减 压 的 手 术. 因 为 放 疗 会 导 致 伤 口 感 染 和 不愈合,MESCC 手术前的患者不应接受放疗,放 疗应该被安排在 术后伤口彻底愈合后进行.
对于预后较好的患者高剂量的分次放疗是有意义的,传 统的 放疗为２５~４０Gy的照射剂量分８~１０次进行.照 射的边界往往 要大于病变区域以弥补患者微动时产生的偏移. 因此,邻 近组织 包括脊髓也会受到部分照射,放疗 的剂量必须允许正常组织暴露 在放射线下.然而,对 于预后较差的患者,通 常推荐一次 ８Gy 的 单剂量短程放疗.
立体定向放疗SRS是 一种改进的放疗方法,又 被称为立体 定向放射外科治疗.SRS 和调强 放 疗 均 是 让 放 射 线 更 加 精 准 地 作用于病变部位,减少对正常组 织的影响. 立体定位可以使多束 射线精确定位到病变 节 段,产 生 局 部 高 剂 量 治 疗,同 时 最 大 限 度 地保护邻近正 常 组 织,这 个 剂 量 一 般 在 ８~１８Gy图 ２Ｇ２.SRS 增大了肿瘤的致死剂量使靶区外脊髓照射量急剧下降,尤 其对于 再放疗的病例其放射生物学优势远远大于传统放疗. 通常,SRS
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