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| 內容簡介： |
当今医学快速发展，临床医学更是分科不断细化，不仅有内外科等等，根据不同的系统又划分为三级科系，L-L女H：内科的心血管内科、呼吸内科、消化内科等，甚至存有些医院已经细划到专病。这样的划分，有利于专科医生对所从事学科的专业化，研究更深入，能更好地把握国内外进展，对疾病的诊治也更精准?但也随之出现了另外一个问题。一个患者绝不可能都知道自己患了什么样的疾病，一个疾病也可以同时有多种表现或不同表现，一个人也可能同时患几种疾病。那么这个时候由谁来为他们诊治，苒‘诊由谁来进行。特别是首诊医师，无论是否为专科医生都应对病人做出相应的准确诊断，完成最基本的诊疗过程，然后为病人指引一个明确的就医路线，避免让病人延误诊断和治疗，而走很多弯路，浪费很多时间和金钱。
试想，在大型综合医院巾，专科发展深人，每个专科医师只关心本专业疾病，遇到与本专业不符的病人就一推了之，或者遇到出现其他系统损伤，哪怕一点小问题也都要请专科会诊，病人看一个病可能要找几个科室，儿个医师才能得到有效的诊治，如果这样我们的医疗体制将是一个什么样的局面。
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| 目錄：
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感染科
间断发热3月余
呼吸科
间断胸痛伴憋气1年余
发热13天，呼吸困难8天
间断发热、干咳、活动后气短1年
免疫科
口腔溃疡4年，视物模糊、皮疹9月，发热、呼吸困难斗
间断鼻出血10年，腹痛6月，双下肢水肿1月
间断发热、皮疹4年余，再发3月
反复腹痛、全身淋巴结肿大1年余
口眼干10年，间断发热1年余，腹痛6月
间断皮疹伴发热3年余，加重伴头痛1月
普内科
头晕、头痛4月，双眼视力下降、右下肢肿胀2月余
发现胆红素水平升高1年，皮肤黄染、牙龈出血3月
皮肤变黑9年，反复腹水7年，右下肢肿胀4月余
面部肿胀、发热、张口受限2年，上睑下垂1年
肾内科
间断发热伴肉眼血尿2月，双下肢水肿1月余
间断双下肢水肿15年
双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1灭
上腹部胀痛、上眼睑肿胀10年，双下肢水肿半年
水肿、少尿、黄疸3月
尿中泡沫增多9月，双下肢水肿5月，加重1月余
消化科
四肢水肿10余年，双侧胸腔积液2年余，腹围增加8月余
发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月
咳嗽、咳痰、发热2月余，腹胀50天
尿色加深3月余，腹痛伴皮肤巩膜黄染2月
乏力伴尿色加深5月，皮肤、巩膜黄染2月
心内科
体检发现心功能不全2周
反复～过性意识丧失3月余
双下肢水肿1年余，四肢肌无力6月
双下肢水肿3年，咳嗽近2年，活动后憋喘1年余
发现血压升高、胸闷5月，喘憋2月
血液科
左下肢疼痛2月余，腹痛1月
皮肤变黑5年余，乏力、心悸1o月
全身皮肤瘙痒6月余，发现淋巴结肿大1月余
口干、多饮、多尿3年余，骨痛3月
附录缩略词表
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| 內容試閱：
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感染科
间断发热3月余
这是一例起病初期以间断发热为主、后期以持续高热伴肝脾进行性增大为临床表现的青年女性患者。辅助检查发现肝脾、多处淋巴结等单核内皮系统增生。历时3个月未能明确诊断，入院后多次会诊，首先考虑淋巴瘤可能性最大。5次骨髓活检未能确诊，在经验丰富的骨髓形态学专家阅片后，将诊断方向确定为黑热病、荚膜组织胞浆菌病；因未发现利士曼原虫的镜下确诊依据——动基体，提示临床重点排查荚膜组织胞浆菌病。第6次骨穿并培养，镜检发现酵母样菌体，在延长标本培养时间至61天时，终于确诊为荚膜组织胞浆菌。经抗真菌治疗后症状完全缓解出院。
一、病例摘要
患者，女，30岁女性，因“间断发热3月余”于2014-7-11入院。
（ 一）现病史
患者于2014-3-22无明显诱因出现发热：Tmax 38.7℃，伴畏寒、肌肉酸痛、头晕，无皮疹、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿痛，自服美林后体温降至正常。2014-4-15再次出现发热，间隔2-3天发热1次，Tmax 39.5℃，伴随症状同前，服用解热镇痛药可退热。外院给予头孢米诺、左氧氟沙星、西索米星抗感染，利巴韦林抗病毒治疗，发热无改善。2014-5发热频率增加，每天1个热峰，Tmax 39.5℃。2014-5-19就诊于外院，查血常规：WBC 4.6×109L，NEUT% 57.1%，HGB 100gL，PLT 159×109L。肝肾功：TP 48gL，Alb 29gL，PA 33mgL；ESR、RF、铁蛋白均正常。凝血功能：Fbg 8.0mgL。HBV、HCV-Ab、抗单纯疱疹病毒I型-IgM、抗单纯疱疹病毒Ⅱ型-IgM、CMV-IgM、抗甲流IgM、抗乙流病毒IgM、抗副流1,2,3型IgM、抗腺病毒IgM、抗肺支原体IgM、抗肺衣原体IgM、抗军团菌IgM、抗Q热IgM-，外周血涂片找疟原虫×2次、肥达外斐试验、伤寒相关抗体、淋巴细胞培养＋干扰素测定（T.SPOT-TB）、血吸虫、肺吸虫、弓形虫等血清抗体均为阴性。外周血涂片：血小板散在分布，可见大血小板，红细胞大小不一，部分细胞中淡染，偶见破碎红。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒红两系增生活跃，粒系伴核左移，AKP积分减低，巨系尚增生，可见单核样组织细胞及噬血组织细胞。骨髓活检未见异常。免疫指标：ANA、抗ENA抗体-；肿瘤指标：AFP、CEA、CA199、CA125（-）。PET-CT：右颌下、锁骨上、后腹膜、肠系膜多发淋巴结代谢增高淋巴结：SUV 2.2-3.5，脾肿大，少量盆腔积液。 予马斯平+可乐必妥抗感染治疗，症状无改善。2014-6下旬患者出现颜面部及躯干片状斑丘疹，无破溃、脱屑，当地医院考虑风疹，给予中药治疗，12天后疹退，未遗留瘢痕和色素沉着。6月底于当地诊所静脉输注青霉素+地塞米松5mg×6天，第1、2天体温正常，第3日再次发热，Tmax 38.5℃。为进一步诊治入院。
患者自患病以来，精神、体力、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重下降5.5kg。
二 既往史：否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。
三 个人史：生于原籍，2014-3-15参加过一次野外露营，近期未出国及去外地。
四 月经史、婚育史、家族史：无特殊。
五入院查体
T 39.2℃，HR 88次分，BP 9560mmHg，RR 19次分，SpO2 93%。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝下界于锁骨中线肋下3cm，肝区无叩痛，脾脏肋下未触及，移动性浊音-，肠鸣音3次分，双下肢不肿。
五诊治经过
入院完善相关检查：血常规：WBC 2.42×109L，NEUT% 65.7%，EOS% 0.4%，HGB 73gL，PLT 112×109L。尿常规、便常规+潜血-。肝肾功能：Alb 27gL，余未见异常。血清铁16.5μgdl，转铁蛋白 1.13gL，总铁结合力139μgdl，转铁蛋白饱和度10.4%，铁蛋白 610ngml↑。凝血功能：PT 13.0s，APTT 39.3s，D-Dimer 1.86mgL。ESR 16mmh，hsCRP 35.62mgL。 T淋巴细胞亚群：B淋巴细胞比例6.7%及计数减少36μl；CD4+T细胞比例正常计数减少42.4%，CD8+T细胞比例升高40.8%计数减少217，CD4+TCD8+T比例正常1.04；纯真CD4+T细胞比例正常45.0%计数降低101μl；CD4+T细胞第二信号受体CD28表达比例正常97.5%，CD8+T细胞第二信号CD28表达比例升高72.1%；CD28+T细胞有异常激活。PCT 0.5-2ngml；G试验：1591.20pgml；CMV-IgM、PP65、B19-IgM、利氏曼原虫抗体、隐球菌抗原、弓形虫抗体、肥达外斐试验、肺军团抗体-。血培养×3次-。ANA19项、抗ENA 抗体、ANCA-。胸腹盆CT：双肺多发斑片索条影，双侧胸腔积液，纵隔内多发肿大淋巴结。肝、脾增大，胆囊壁厚伴周围积液，肝内胆管略扩张，腹膜后、系膜根部多发肿大淋巴结；右侧附件囊实性密度影。腹部超声：肝剑下2.5cm，肋下5.6cm，右肝斜径13.4cm，肝回声均。脾厚5.0cm，长径16.4cm，肋下1.5cm。超声心动图：三尖瓣可见少量返流，估测肺动脉收缩压47mmHg，微量心包积液。7-14行第一次骨髓穿刺送检骨髓涂片，口头回报：疑似组织胞浆菌。骨髓病理：造血组织中粒红系比例大致正常，巨核细胞可见，可见散在及小灶浆细胞浸润。治疗上7-22开始伊曲康唑0.25g q12h治疗至8-4，每日2个热峰，Tmax 39.5℃，考虑疗效不佳。7-25复查骨髓穿刺，送检骨髓真菌涂片：见到大量酵母样孢子。骨髓病理：组织细胞内可见酵母菌样真菌菌体，结合特殊染色及病史不除外组织胞浆菌或玛尼菲青霉菌，特殊染色：PAS染色+，六胺银染色+，粘卡-。 7-29将伊曲康唑更换为两性霉素B治疗，给药前予1mg地塞米松入壶控制炎症反应，体温正常，8-12停用地塞米松，后未再发热。
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